入力画面-体験お申込（アクティブ英会話）

体験レッスン申し込み

以下のお申込みフォームに入力いただき、体験レッスンをお申込みください。

<<お知らせ>>

・弊社のサービス提供地域は以下となっております。
　－東京都，神奈川県，埼玉県，千葉県 (関東エリア)
　－大阪府，兵庫県，京都府，奈良県 (関西エリア)

　本地域内におきましても、講師のご紹介ができない場合がございます。

・誠に勝手ながら弊社では、以下の日程を休業とさせていただきます。
　　休業期間：2025年12月27日(土)～2026年1月5日(月)
　※ 土日祝休を含みます。
　※ 休業期間中の体験レッスンお申込み・お問い合わせにつきましては、1月6日(火)より順次対応いたします。

必須保護者様お名前	姓名ふりがな
必須電話番号	電話番号1 －－電話番号2 －－ ※ ご連絡先電話番号が他にあれば入力願います。
必須メールアドレス

必須ご住所	※ 番地まで入力願います。 ※ 戸建て以外の場合、建物名および部屋番号を入力願います。
最寄り駅	最寄り駅より駅より徒歩バス分 ※ 最寄り駅が2箇所以上ある場合以下にも入力ください。　最寄り駅より駅より徒歩バス分
講師が利用可能な駐車スペースの有無
ご自宅のペットの有無	※ ご自宅にペットがいる場合にご回答願います。

生徒様お名前(一人目)	姓名ふりがな
性別	男女
年齢・学年	※ インターナショナルスクールに通われている場合、対応する日本の学年を選択願います。
英語学習歴	学習歴あり学習歴なし ※ 学習歴ありの場合、内容を入力願います。　入力例：小学1年より英会話教室にてグループレッスンを受講してきた。
希望コース

体験レッスンを希望される生徒様がお一人であれば、引き続き【レッスンご希望条件】欄に入力願います。

生徒様お名前(二人目)	姓名ふりがな
性別	男女
年齢・学年	※ インターナショナルスクールに通われている場合、対応する日本の学年を選択願います。
英語学習歴	学習歴あり学習歴なし ※ 学習歴ありの場合、内容を入力願います。
希望コース

体験レッスンを希望する生徒様が他にもいる場合、その旨を下のメッセージ欄に入力願います。

受講可能曜日・時間帯	ご入会後にレッスンをご受講可能な曜日・時間帯を入力願います。なるべく幅広く入力いただけますと、マッチングの可能性が高まります。【1】　～　～【2】　～　～【3】　～　～【4】　～　～【5】　～　～
希望受講スタイル
メッセージ	※ レッスンについてのご希望やご質問など、自由に入力いただけます。

内容にお間違いなければ、こちらにチェックを入れてから送信ボタンを押してください。